■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호의3서식] <개정 2021. 9. 16.>

(앞쪽)

환경영향평가 경력확인서

인적사항

① 성명

홍길동                 (서명 또는 인)

생년월일

2000.01.01

전자우편주소

abcd@abcd.net

전화번호

033-111-1234

휴대전화번호

010-1234-1234

② 주소

00도 00시 00로

소속회사

③ 회사명

㈜환경평가

대표자

홍길동

법인 또는 사업자등록번호

111-11-12345

주소

④ 면허번호 또는 등록번호

제서-999호

⑤ 입사일

2019.01.01

⑥ 퇴사일

2023.01.01

전화번호

031-123-4567

기술경력

연번

⑦ 사업 기간 및 참여 기간

⑧ 참여 사업명

⑨ 발주자(청)

⑩ 사업종류

⑪ 사업코드

⑫ 평가 분야

⑬ 평가 종류

⑭ 전문 분야

⑮ 담당 업무

⑯ 수행 형태

⑰ 대행사업 개요(70자 이내 빈칸 포함)

⑱ 대행금액 (백만원)

1

2013.01.01. ~ 2013.12.31.

00지구 개발사업 환경영향평가

한국토지주택공사

산업단지

개발사업

별표3-02-

가-0)

토지환경

환경영향평가

토양환경

분야별평가자

단독도급

1. 사업규모 :

2. 사업길이 :

294.2

위와 같이 경력을 확인합니다.

2026  년    05 월    05 일

발주자 또는 사용자(대표자)	직인

유의사항

1. 2장 이상의 경력확인서를 작성하여야 하는 경우에는 기술경력만을 적은 서류를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 이 경우 각 장에 발주자 또는 사용자(대표자)의 확인(간인 포함)을 받아야 합니다.

2. 대리인 작성 시 작성인의 실명 확인을 위해 아래의 기재 사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란의 (서명 또는 인)에는 환경영향평가 기술인력 본인이 직접 서명 또는 날인해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. ②란의 주소가 이미 신고한 주소에서 변경된 경우 새로운 주소를 적고 그 뒤에 (변경 요청)이라고 기재합니다.

3. ③란의 회사명은 등기사항증명서(개인사업장의 경우 사업자등록증)의 상호를 정확히 적어야 하며, 상호가 명칭 변경 또는 흡수합병으로 변경된 경우 새로운 상호를 적고 그 뒤에 (명칭 변경) 또는 (흡수합병) 중 어느 하나를 적어야 합니다.

4. ④란의 등록번호는 관할 환경청에서 환경영향평가업 등록 시 발급받은 등록번호를 기재합니다.

5. ⑤란의 입사일은 소속 회사의 입사일을 기재합니다.

6. ⑥란의 퇴사일은 소속 회사의 퇴사일을 말하며, 현재 근무 중인 경우 "근무 중"으로 기재합니다.

7. ⑦란의 사업 기간은 해당 사업의 착수일~준공일을 기재합니다. 사업 기간이 나누어져 있는 경우에는 2018. 1. 1. ~ 2018. 5. 31., 2018. 9. 1. ~ 2019. 12. 31. 과 같이 기재합니다. 참여 기간은 기술자가 해당 사업에 참여한 기간으로 참여 기간을 기재하는 방법은 사업 기간을 기재하는 방법과 같습니다.

8. ⑧란의 참여사업명은 환경영향평가 기술인력이 실제 참여한 대행계약 또는 실적보고서에 표기된 사업명을 기재합니다.

9. ⑨란의 발주자는 해당 환경영향평가서 작성 대행을 발주한 기관명 ㆍ 업체명 또는 개인명을 적고 하도급을 받은 경우 발주자 및 원도급자를 모두 기재해야 합니다.

10. ⑩란의 사업종류는 「환경영향평가법 시행령」 별표 2, 별표 3, 별표 4에 따른 해당 계획ㆍ사업의 종류를 기재하고, 사후환경영향조사는 별표 3에 따른 해당 사업의 종류를 기재합니다.

11. ⑪란의 사업코드는 ⑩란의 사업종류에 관한 코드를 기재합니다.

(예시) 별표 2의 1. 정책계획 중 바. 산지의 개발 1) 「사방사업법」 제3조의2에 따른 사방사업 기본계획인 경우 "별표 2-1-바-1)"로 기재

12. ⑫란의 평가 분야는「환경영향평가법 시행령」 별표 1 제2호 환경영향평가의 평가 항목(자연생태환경 분야, 대기환경 분야, 수환경 분야, 토지환경 분야, 생활환경 분야, 사회환경ㆍ경제환경 분야)의 구분에 따른 해당 분야를 기재합니다.

13. ⑬란의 평가 종류는 전략환경영향평가, 환경영향평가, 소규모 환경영향평가, 사후환경영향조사, 환경보전방안(환경영향평가등의 변경협의), 기타 등으로 기재합니다.

14. ⑭란의 전문 분야는 대기관리, 수질관리, 소음진동, 폐기물처리, 자연환경, 토양환경, 해양, 기타 분야 중에서 해당 분야를 기재합니다.

15. ⑮란의 담당 업무는 사업총괄 책임자, 분야별 책임자, 분야별 평가자, 평가서 검토ㆍ협의, 용역 감독자로 구분하여 기재합니다.

16. ⑯란의 수행 형태는 단독계약, 공동계약, 재대행 중에서 구분하여 기재합니다(구분이 어려울 경우 직접 기재).

17. ⑰란의 대행사업 개요는 환경영향평가 기술인력이 참여한 용역 규모 등을 적고, 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하면 됩니다.

※ 대행사업 개요는 주요 내용만 최대 70자 이내(빈칸 포함)로 작성하여야 합니다.

18. ⑱란의 대행금액은 환경영향평가 기술인력이 참여한 대행금액을 기재하고, 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하면 됩니다.

(예시) 대행금액: 1,000(백만원)